Por el cual se define el régimen
de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
EL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD,
en ejercicio de las facultades
legales conferidas en el numeral 7 del artículo 172 y el artículo 187 de
la Ley 100 de 1993,
ACUERDA:
Ver el Literal g), art. 14, Ley
1122 de 2007, Ver la Circular del Min. Protección 20 de 2007
Artículo 1. Cuotas
moderadoras. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la
utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los
afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados
por las EPS.
Artículo 2. Copagos. Los
copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del
servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema.
Artículo 3. Aplicación de
las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras serán aplicables
a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se
aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.
Parágrafo. De conformidad
con el numeral tercero del artículo 160 de la Ley 100 de 1993, es deber del
afiliado cotizante y de los beneficiarios cancelar las cuotas moderadoras y los
copagos correspondientes.
Artículo 4. Ingreso base
para la aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas
moderadoras y los copagos se aplicarán teniendo en cuenta el ingreso base de
cotización del afiliado cotizante. Si existe más de un cotizante por núcleo
familiar se considerará como base para el cálculo de las cuotas moderadoras y
copagos, el menor ingreso declarado.
Artículo 5. Principios para
la aplicación de cuotas moderadoras y de copagos. En la aplicación de
cuotas moderadoras y copagos, deberán respetarse los siguientes principios
básicos:
1. Equidad. Las cuotas
moderadoras y los copagos en ningún caso pueden convertirse en una barrera para
el acce so a los servicios, ni ser utilizados para discriminar la población en
razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas,
sociales, económicas y culturales.
2. Información al usuario. Las
Entidades Promotoras de Salud deberán informar ampliamente al usuario sobre la
existencia, el monto y los mecanismos de aplicación y cobro de cuotas
moderadoras y copagos, a que estará sujeto en la respectiva entidad. En todo
caso, las entidades deberán publicar su sistema de cuotas moderadoras y copagos
anualmente en un diario de amplia circulación.
3. Aplicación general. Las
Entidades Promotoras de Salud, aplicarán sin discriminación alguna a todos los
usuarios tanto los copagos como las cuotas moderadoras establecidos, de
conformidad con lo dispuesto en el presente acuerdo.
4. No simultaneidad. En ningún
caso podrán aplicarse simultáneamente para un mismo servicio copagos y cuotas
moderadoras.
Las Entidades Promotoras de Salud
podrán organizar y establecer la aplicación de cuotas moderadoras y copagos, de
conformidad con lo dispuesto en el presente acuerdo, sin que se requiera
autorización previa por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
Artículo 6. Servicios
sujetos al cobro de cuotas moderadoras. Se aplicarán cuotas moderadoras a
los siguientes servicios, en las frecuencias que autónomamente definan las EPS:
1. Consulta externa médica,
odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.
2. Consulta externa por médico
especialista.
3. Fórmula de medicamentos para
tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de
la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems
incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres
casillas.
4. Exámenes de diagnóstico por
laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran
autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará
por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente
del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá
incluir como mínimo cuatro casillas.
5. Exámenes de diagnóstico por
imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización
adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la
totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del
número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir
como mínimo tres casillas.
6. Atención en el servicio de
urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no
obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que
comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección
inmediata con servicios de salud.
Parágrafo 1. En ningún caso
podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la
atención en los servicios de urgencias.
Parágrafo 2. Si el usuario
está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa
especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho
usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar
a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios.
Parágrafo 3. Las cuotas
moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios,
en forma independiente.
Artículo 7. Servicios
sujetos al cobro de copagos. Deberán aplicarse copagos a todos los
servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de:
1. Servicios de promoción y
prevención.
2. Programas de control en
atención materno infantil.
3. Programas de control en
atención de las enfermedades transmisibles.
4. Enfermedades catastróficas o
de alto costo.
5. La atención inicial de
urgencias.
6. Los servicios enunciados en el
artículo precedente.
Artículo 8. Monto de cuotas
moderadoras. Las cuotas moderadoras se aplicarán por cada actividad
contemplada en el artículo 6º del presente acuerdo, a los afiliados cotizantes
y a sus beneficiarios con base en el ingreso del afiliado cotizante, expresado
en salarios mínimos, así:
1. Para afiliados cuyo ingreso
base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales
vigentes, el 11.7% de un salario mínimo diario legal vigente.
2. Para afiliados cuyo ingreso
base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos, el 46.1% de
un salario mínimo diario legal vigente.
3. Para afiliados cuyo ingreso
base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos, el 121.5% de un (1)
salario mínimo diario legal vigente.
Parágrafo. Para efectos de
facilitar el cobro de las cuotas moderadoras, los valores en pesos resultantes
de la aplicación de los anteriores porcentajes se ajustarán a la centena
inmediatamente superior.
Artículo 9. Monto de
copagos por afiliado beneficiario. El valor por año calendario permitido
por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el
ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales
vigentes, de la siguiente manera:
1. Para afiliados cuyo ingreso
base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales
vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el
cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual
vigente.
2. Para afiliados cuyo ingreso
base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales
vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que
exceda del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, por un mismo
evento.
3. Para afiliados cuyo ingreso
base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales
vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un
mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.
Parágrafo. Para efectos del
presente acuerdo se entiende por la atención de un mismo evento el manejo de
una patología específica del paciente en el mismo año calendario.
Artículo 10. Tope máximo de
copagos por afiliado beneficiario. El valor por año calendario permitido
por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el
ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales
vigentes, de la siguiente manera:
1. Para afiliados cuyo ingreso
base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales
vigentes, el 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.
2. Para afiliados cuyo ingreso
base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales
vigentes, el 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.
3. Para afiliados cuyo ingreso
base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales
vigentes, el 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.
Artículo 11. Contribuciones
de los afiliados dentro del régimen subsidiado. Los beneficiarios del
régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servicios de salud
que reciban, a través de copagos establecidos según los niveles o categorías
fijadas por el Sisbén de la siguiente manera:
1. Para los casos de indigencia
debidamente verificada y las comunidades indígenas, la atención será gratuita y
no habrá lugar al cobro de copagos.
2. Para el nivel 1 del Sisbén y
la población incluida en listado censal, el copago máximo es del 5% del valor
de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte
del salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario
será de medio salario mínimo legal mensual vigente.
3. Para el nivel 2 del Sisbén el
copago máximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo
evento exceda de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. El valor
máximo por año calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente.
Artículo 12. En el Régimen
Subsidiado se prohíbe el cobro de copagos al control prenatal, la atención del
parto y sus complicaciones y a la atención del niño durante el primer año de
vida.
Artículo 13. Autonomía de
las EPS. Las Entidades Promotoras de Salud están en libertad para definir
las frecuencias de aplicación de las cuotas moderadoras y copagos para lo cual
deberán tener en cuenta la antigüedad del afiliado y los estándares de uso de
servicios. En todo caso deberán contar con un sistema de información que
permita conocer las frecuencias de uso por afiliado y por servicios, de manera
tal que en un año calendario esté exenta del cobro de cuota moderadora la
primera consulta o servicio previstos en el artículo 6º del presente acuerdo
con excepción de la consulta externa médica de que trata el numeral 1.
Así mismo, están en libertad para
definir de manera general el no pago de cuotas moderadoras en los casos de
órdenes de ayudas diagnósticas o de fórmulas de medicamentos con dos o menos
ítems.
Igualmente podrán establecer los
procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa
tales como bonos, estampillas, valeras o la cancelación en efectivo,
directamente o mediante convenios con las IPS en los términos en que estas lo acuerden.
En todo caso las EPS deberán aceptar el pago por cada evento si así lo solicita
el afiliado.
La totalidad de los recaudos por
concepto de copagos y cuotas moderadoras pertenecen a la Ent idad Promotora de
Salud.
Parágrafo 1. Todas las
Entidades Promotoras de Salud deberán establecer y hacer público en un medio
masivo de información, por lo menos una vez al año, su Plan general de cuotas
moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, o cualquier modificación a
este.
Parágrafo 2. En ningún caso
se podrá suprimir totalmente el cobro de las cuotas moderadoras.
Artículo 14. Vigencia. El
presente acuerdo rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las
disposiciones que sean contrarias, en especial los Acuerdos 30 y 61 y el artículo
9º del Acuerdo 218.
Publíquese y cúmplase.
Dado en Bogotá, D. C., a 4 de
febrero de 2004.
El Ministro de la Protección
Social, Presidente CNSSS,
Diego Palacio Betancourt.
El Ministro de Hacienda y Crédito
Público,
Alberto Carrasquilla Barrera.
El Secretario Técnico CNSSS,
Juan Gonzalo López Casas.
FIN DEL ARTÍCULO
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